Chronische nierschade
Chronische nierschade wordt ook nog wel eens chronische nierinsufficiëntie of chronisch nierfalen genoemd. Nierschade kan in zeer korte tijd ontstaan, wat we acute nierschade noemen. Dan hebben we het over het ontstaan in uren tot dagen. Als het over een langere tijd steeds erger wordt, dan is dat chronische nierschade. Dit duurt drie maanden of langer. In deze blog gaan we focussen op chronische nierschade.
We noemen nierschade chronisch als er sprake is van drie maanden of langer een proteïnurie (eiwitten in de urine), een erytrocyturie (rode bloedcellen in de urine) en/of een GFR van minder dan 60ml/min/1,73 m2, oftewel de lichaamsoppervlakte. We spreken van een mild afgenomen nierfunctie bij een eGFR onder de 90. Een GFR onder de 15 wordt nierfalen genoemd, oftewel eindstadium nierinsufficiëntie.
Wat zijn de oorzaken van chronische nierschade?
Chronische nierschade ontstaat door een onderliggende ziekte die voor onherstelbare schade aan nefronen zorgt. Dat resulteert vervolgens in een steeds slechtere nierfunctie over een periode van maanden tot jaren. Veel voorkomende oorzaken zijn hypertensie, diabetes mellitus, acute nierschade die niet volledig kan herstellen, en nieraandoeningen zoals cystenieren. En denk bijvoorbeeld aan mengbeelden zoals een combinatie van hypertensie en diabetes.
Hypertensie
Hypertensie kan op de volgende manier leiden tot nierschade. Via arteriolen komt er bloed naar het glomerulus. Op het moment dat de bloeddruk te hoog wordt, zal de vaatwand van de arteria renalis verdikken. Hierdoor wordt het lumen smaller. De bloeddruk daalt bij de afferente arteriole ter hoogte van het glomerulus. Er wordt minder gefiltreerd, oftewel er is een lagere eGFR, en je eindigt met minder voorurine. Tegelijkertijd merkt het glomerulus dat de bloeddruk plaatselijk te laag is en gaat het RAAS-systeem aanzetten door renine aan te maken. Hierdoor zal de bloeddruk in het lichaam verder toenemen.
Zo ontstaat er een vicieuze cirkel. In het begin merk je daar nog niet veel van, want de nier kan nog voldoende zijn werk doen, maar op den duur leidt het tot glomerulosclerose, oftewel het harder worden en littekenvorming van het glomerulus. De nefronen kunnen hun werk niet meer doen, waardoor er steeds meer nefronen kapot gaan, waardoor de nierfunctie ook steeds meer achteruit zal gaan.
Diabetes mellitus
Dan de meest voorkomende oorzaak van chronische nierschade: diabetes mellitus, en dan met name diabetische nefropathie. Dit wordt veroorzaakt door hyperglykemie, oftewel een te hoge glucose. Om het glomerulus heen zit het kapsel van Bowman, dat bestaat uit cellen met voetjes. Deze cellen noemen we podocyten, letterlijk ‘voetcellen’. Onder andere deze cellen raken beschadigd bij diabetische nefropathie. Hierdoor kunnen eiwitten het glomerulus uit en komen ze terecht in de voorurine en dus in de urine, wat we proteïnurie noemen. Verder zie je – net zoals bij hypertensie – littekenvorming van het glomerulus, oftewel glomerulosclerose. En dus ook hierbij gaan er steeds meer nefronen kapot, waardoor de nierfunctie achteruitgaat.
Acute nierschade
Ook kan acute nierschade overgaan in chronische nierschade. Meer over acute nierschade leer je in de aparte les daarover, maar één van de karakteristieken is dat het in principe herstelbaar is. Nefronen herstellen zich, waardoor de acute nierschade ook herstelt. Maar als er te veel schade is aangericht of als de nefronen om een andere reden niet meer kunnen herstellen, dan zal er onherstelbare schade optreden, oftewel chronische nierschade. Een voorbeeld hiervan is een glomerulonefritis die onvoldoende herstelt.
Andere nieraandoeningen
Daarnaast zijn er nog aandoeningen waarbij nefronen verloren gaan, zoals bij cystenieren. Dit zijn met vocht gevulde blaasjes in de nier die de nefronen kunnen verdrukken en zo zorgen voor chronische nierschade.
Op het moment dat er nefronen verloren gaan zal je niet meteen klachten krijgen. Andere nefronen nemen in eerste instantie de taken over door middel van glomerulaire hyperfiltratie, wat inhoudt dat de andere glomeruli meer gaan filtreren. Dit is echter niet eindeloos vol te houden. Deze hyperfiltratie zorgt namelijk ook voor glomerulosclerose. Dat nefron zal dus ook kapot gaan en daardoor zal er nog meer hyperfiltratie ontstaan om dat weer te compenseren. Nog een vicieuze cirkel dus. Op een gegeven moment ben je zoveel nefronen verloren dat ze geen hyperfiltratie meer kunnen volhouden. Je eGFR daalt, je urineproductie daalt en de mogelijkheid om afvalstoffen uit te plassen daalt. Oftewel, je gaat afvalstoffen opstapelen in je bloed. Afvalstoffen zoals ureum, wat we in dat geval een uremie noemen.
Wat is de prognose bij chronische nierschade?
Chronische nierschade wordt ingedeeld op basis van de eGFR en albuminurie. Samen geeft dat een indicatie van de prognose. De eGFR wordt ingedeeld in G1 tot en met G5. Albuminurie wordt ingedeeld in A1 tot en met A3: normaal, matig verhoogd en ernstig verhoogd. Op de afbeelding zien we in het groen de mensen zonder chronische nierschade. Daarna volgt in het oranje de nierschade met een mild verhoogd risico op complicaties zoals cardiovasculaire schade, verergering van de nierschade en mortaliteit. En in het rood de nierschade met een sterk verhoogd risico op deze complicaties.
Wat zijn de symptomen van chronische nierschade?
Klachten krijg je vaak pas als je een eGFR van rond de 45 of lager hebt. Een normale nierfunctie zit boven de 90, en zo zie je dus dat de nierfunctie al gehalveerd kan zijn voordat je er iets van merkt. Vandaar dat eGFR vaak bepaald wordt in het laboratorium. Daar zie je het dus eerder als iemand zijn nierfunctie achteruit gaat. Zoals gezegd ontstaan vanaf een waarde van 45 de eerste symptomen en zullen deze toenemen naarmate de nierfunctie nog lager wordt. De symptomen die je krijgt hebben te maken met het wegvallen van de normale functies van de nier: urine maken, waterhuishouding, elektrolytenhuishouding, het zuur-base evenwicht regelen en het aanmaken van hormonen.
Urine maken
Urine maken zal de nier niet meer kunnen. Er is minder urineproductie, wat we oligurie noemen. Meer hierover leer je in de les Urine en Urineproductie. Afvalstoffen zoals ureum kunnen niet voldoende worden uitgescheiden, waardoor een uremie ontstaat met een breed scala aan symptomen, zoals vermoeidheid, verminderde eetlust, braken, concentratieproblemen, verkleuring van de huid, benauwdheid, en nog veel meer.
Waterhuishouding
De waterhuishouding zal ontregeld raken, want de nier kan minder water uitscheiden. Er blijft dus meer water in het lichaam. Hierdoor zal de bloeddruk stijgen, wat zich uit als hypertensie en oedeem. We kunnen de nieren hierbij helpen door minder vocht en zout te consumeren door middel van een vocht- en zoutbeperking.
Elektrolytenhuishouding
Ook de elektrolytenhuishouding zal ontregeld raken.
- Met name de ontregeling van kalium is berucht. Kalium stapelt op in het bloed, wat we een hyperkaliëmie noemen. Dit zorgt onder andere voor spierzwakte, ECG-veranderingen en zelfs hartritmestoornissen en ventrikelfibrilleren, oftewel een hartstilstand.
- Er zullen ook problemen met calcium ontstaan. Er ontstaat een tekort aan calcitrol (actief vitamine D), wat normaal gesproken wordt aangemaakt door de nieren. Calcium kan nu minder worden opgenomen in onze darmen en minder worden vastgehouden in de nieren. Dit leidt tot een hypocalciëmie in het bloed. Ook zorgt het gebrek aan calcitrol voor een cascade, waardoor osteodystrofie ontstaat. Dit resulteert vervolgens in botontkalking en spontane botbreuken.
- Daarnaast ontstaat er hyperfosfatemie. Er kan minder fosfaat worden uitgescheiden en dus stapelt het zich op in het bloed. Symptomen hiervan zijn onder andere insulten, hartritmestoornissen en spierzwakte. Je kan de nieren hierbij helpen door een fosfaat beperkt dieet te geven en fosfaatbinders in te nemen.
Zuur Base evenwicht
Het zuur-base evenwicht regelen gaat mis. Daar kan van alles misgaan, maar in de meeste gevallen zal er een metabole acidose ontstaan. Het lichaam wordt te zuur, omdat H+ niet goed meer kan worden uitgescheiden.
Aanmaak van hormonen
De aanmaak van hormonen zal verminderen, wat onder andere voor een gebrek aan renine zal zorgen waardoor het RAAS-systeem niet goed meer kan worden aangezet. Hierdoor ontstaat er ook een tekort aan aldosteron. Kalium kan je niet goed meer vasthouden en een gebrek aan epo zorgt voor minder aanmaak van nieuwe rode bloedcellen en daardoor een anemie.
Hoe wordt chronische nierschade behandeld?
Voor de behandeling van chronische nierschade geldt: hoe eerder, hoe beter. Zo kan je zoveel mogelijk nierweefsel redden. Eenmaal verloren nefronen kan je niet meer herstellen. De behandeling stel je zoveel mogelijk in op basis van de oorzaak en de verschillende symptomen die iemand heeft. Het begint bij een gezonde leefstijl: gezond eten, genoeg bewegen, stoppen met roken en niet te veel zitten.
- Bij hypertensie geef je antihypertensiva zoals ACE-remmers en angiotensine-receptor-blokkers (ARB’s).
- Bij diabetes ga je voor een optimale glucosespiegel. En als er ophoping is van vocht, dan ga je voor een zout- en vochtbeperking.
- Bij een tekort aan vitamine D kan je dat bijgeven. En bij een hoog kalium of een hoog fosfaat geef je kaliumbinders of fosfaatbinders.
- Bij anemie kan er epo gegeven worden.
- Als de nierfunctie dusdanig laag wordt (onder de 30), kan er worden gestart met nierfunctievervangende therapie zoals hemodialyse of peritoneaal dialyse. Of er moet een niertransplantatie plaatsvinden.
Meer leren over nieraandoeningen, diabetes mellitus, en calcium en fosfaathuishouding? Dit is een greep uit de lessen die je vindt op de Juf Danielle Academie. Word lid en begrijp het menselijk lichaam nog beter:
Belangrijkste begrippen
Hieronder vind je een kort overzicht van de belangrijkste begrippen in deze blog:
- Proteïnurie = eiwitten in de urine
- Erytrocyturie = rode bloedcellen in de urine
- Hypertensie = te hoge bloeddruk
- Glomerulosclerose = verharding van de haarvaten die door de nier lopen, waardoor de nier het bloed niet goed meer kan filteren
- Diabetische nefropathie = aantasting van de nieren als gevolg van diabetes mellitus
- Hyperglycemie = te hoog suikergehalte in het bloed
- Glomerulonefritis = ontsteking van het glomerulus
- Uremie = bloedvergiftiging door onvoldoende werking van de nieren
- Albuminurie = albumine (eiwit) in de urine
- Oligurie = verminderde urineproductie
- Hyperkaliëmie = te hoog kaliumgehalte in het bloed
- Hypocalciëmie = te laag calciumgehalte in het bloed
- Osteodystrofie = groeistoornis van het beenweefsel
- Hyperfosfatemie = te hoog fosfaatgehalte in het bloed
- Anemie = bloedarmoede
